指南与共识（开放获取）特应性皮炎湿包疗法临床应用专家共识

特应性皮炎湿包疗法临床应用专家共识

中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组中华医学会皮肤性病学分会儿童学组

通信作者：李邻峰，Email：zoonli@sina.com；马琳，Email：bch_maleen@aliyun.com

【引用本文】中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组，中华医学会皮肤性病学分会儿童学组. 特应性皮炎湿包疗法临床应用专家共识[J]．中华皮肤科杂志，2022, 55（4）:289-294. doi：10.35541/cjd.20210823

【摘要】 湿包疗法治疗特应性皮炎安全有效，但如何合理、有效、安全地使用已经成为临床工作中受关注的问题。为此，我国皮炎湿疹领域部分专家依据国内外研究数据和临床经验，结合中国患者的特点，在深入讨论的基础上制定本共识，涉及湿包疗法的作用机制、适应证和禁忌证、治疗方法、疗效与安全性、特殊人群以及家庭湿包疗法等方面，为临床医生提供具体的指导意见。

【关键词】 皮炎，特应性；治疗；临床方案；湿包疗法；专家共识

DOI：10.35541/cjd.20210823

Expert consensus on clinical application of wet-wrap therapy for atopic dermatitis

Environmental and Occupational Skin Disease Research Group, Committee on Dermatology, Chinese Association of Integrative Medicine; Group on Children, Chinese Society of Dermatology

Corresponding authors: Li Linfeng, Email: zoonli@sina.com; Ma Lin, Email: bch_maleen@aliyun.com

【Abstract】 Wet-wrap therapy has been applied to the treatment of atopic dermatitis and proved to be safe and effective. Attention has been paid to the appropriate, effective and safe use of wet-wrap therapy in clinical practice. To this end, a group of Chinese experts majoring in dermatitis and eczema developed this consensus after thorough discussions based on Chinese and international research data，current clinical experience, and characteristics of Chinese patients. This consensus focuses on the mechanism of action, indications and contraindications, application methods, efficacy and safety of wet-wrap therapy, as well as its use in special populations and home-based wet-wrap therapy.

【Key words】 Dermatitis, atopic; Therapy; Clinical protocols; Wet-wrap therapy; Expert consensus

DOI: 10.35541/cjd.20210823

早在1970年英国首次应用湿包疗法（wet-wrap therapy，WWT）治疗儿童特应性皮炎（atopic dermatitis，AD），随后在欧洲及美洲广泛使用^［1］。近年来，国内外采用WWT治疗儿童和成人AD被证明安全有效。在中华医学会皮肤性病学分会、欧洲皮肤性病学会和美国皮肤病学会等相继制定的AD指南中，均推荐使用WWT治疗急性加重期或顽固中重度AD。然而我国目前在WWT治疗AD的临床应用方面尚无统一规范。中国中西医结合学会环境与职业性皮肤病学组联合中华医学会皮肤性病学分会儿童学组制定WWT治疗AD的临床应用专家共识，供全国皮肤科及全科医生在临床实践中参考。

一、WWT的定义和作用机制

（一）定义

WWT通常是指在外用药物及润肤剂的基础上，使用敷料进行特殊封包的一种治疗方式或手段。敷料为两层，内层湿润，外层干燥。常用的敷料为绷带、纱布等，随后逐步发展出更适合WWT使用的管状弹力绷带，使其应用更为规范便捷^［2］。在临床应用中，也可将紧身棉质衣物等制作成简易的敷料。至今，WWT已被用于AD/湿疹、痒疹、银屑病等瘙痒性皮肤病的治疗，其安全性和有效性得到了临床验证，被认为是一种相对安全有效的治疗方式^［3-6］。

（二）作用机制

瘙痒性皮肤病的发病机制各不相同，但通常认为皮肤屏障功能异常在其中发挥重要作用^［7］。首先WWT可形成机械屏障，有效减少搔抓，保护皮肤免受机械损伤，从而减少瘙痒和炎症的产生，阻断“瘙痒-搔抓循环”；其次WWT对皮肤有降温作用，继而可通过血管收缩、减少炎症细胞渗出和炎症介质的释放而缓解瘙痒；同时WWT可减少水分蒸发，减少经表皮水分丢失，从而增加皮肤角质层水含量。有研究指出，WWT对皮肤水含量的增加在治疗结束之后仍有所体现^［8］，这说明WWT可促进皮肤屏障修复，而并非单纯水合作用产生的即时效果。透射电镜观察显示，WWT治疗后，AD皮损区域表皮细胞间脂质结构恢复，角质层与颗粒层交界区板层小体的分泌明显增加，更接近非皮损区域皮肤。这证实WWT对皮损区域皮肤屏障的修复作用。此外，WWT可以促进外用糖皮质激素（topical corticosteroids，TCS）等药物的吸收^{［1，9-10］}，故而较单纯外用药物起到更好的治疗效果。

二、AD治疗中WWT的适应证和禁忌证

（一）适应证

临床上WWT主要用于AD/湿疹的慢性皮损以及对其他治疗抵抗的皮损^［11］。许多研究证明，对于儿童及成人重度和/或难治性AD，使用含TCS的WWT是一种安全且有效的治疗方式，可快速改善AD严重程度^{［9，12-16］}。尽管一项使用TCS对AD进行WWT治疗（TCS-WWT）的系统回顾和Meta分析显示，支持WWT比常规局部应用TCS更有效的证据等级较低^［15］，但WWT仍被多国指南推荐用于治疗AD。2014年美国AD治疗指南推荐其用于重度和/或难治性AD（证据等级Ⅱ，推荐强度B）^［17］。2018年欧洲儿童及成人AD指南推荐WWT治疗中度AD以及急性渗出糜烂期AD（证据等级1b，推荐强度A）^［18］。2020年中国AD指南推荐急性期泛发性严重或者顽固皮损短期用WWT，特别适用于不宜系统用药的儿童患者^［19］。本共识专家建议，WWT适用于AD各个阶段，尤其是儿童的急性期和成人的慢性肥厚期皮损。

（二）禁忌证

1. 绝对禁忌证：对于WWT所用到的药物和敷料中任何成分过敏者。

2. 相对禁忌证：

（1）合并皮肤感染者：有临床可见的皮肤感染证据是使用WWT治疗的相对禁忌证，因为可能会加重感染^［5］。合并皮肤感染时建议在足够抗感染前提下谨慎使用WWT。对于感染性皮损，使用消毒液如稀释的醋酸溶液浸湿（1∶64或1∶32稀释）敷料^［20］。尽管WWT治疗AD有引起继发感染的报道，但尚无足够证据表明治疗过程中继发感染的发生率较单纯使用TCS更高。因此，对于无明确感染的患者，可在联合抗生素药膏的前提下进行WWT，若已有明确感染证据，则为WWT相对禁忌证。若治疗过程中出现继发感染等不良反应，应暂时终止治疗并予相应处理^［10］。

（2）青春期儿童：青春期儿童由于生长迅速容易发生萎缩纹，使用TCS进行WWT治疗引起萎缩纹的风险更高^［21］，建议青春期儿童尽量避免使用TCS进行WWT治疗，并认为这是WWT的相对禁忌证^［10］。如果需要应用，建议疗程在7 d以内。

（3）年老体弱者、恶病质患者、严重系统性疾病患者：酌情考虑使用WWT。

三、WWT治疗AD的细则

（一）WWT前需要准备的物品

包括：①根据皮损情况所选择的润肤剂和/或外用药（详见下文）^［22］；②温度适宜的洗澡水；③用来浸湿敷料的水盆；④尺寸适宜、可覆盖皮损区域的敷料、绷带或布料；⑤防寒的毛毯或被子；⑥若需要可准备非无菌手套。

（二）外用药物的选择

1. TCS：对于不同强度或不同稀释浓度的TCS，基于左右侧肢体对照的研究，目前没有证据表明TCS-WWT时，糖皮质激素（简称激素）越强效果越好。需要更大规模的随机对照试验，以评估TCS的最低有效浓度，避免潜在的不良反应^［4］。但要注意的是，使用TCS-WWT时继发感染风险比单用润肤剂WWT风险更大^［11］。

TCS 的选择及稀释：原则是根据皮损严重程度、部位，结合年龄、季节选择合适强度的激素药物，重度肥厚、角化、苔藓化皮损应选用超强效或强效激素；轻度红斑、充血、细小丘疹皮损则选用弱效激素；其他中度皮损可以使用中效激素；儿童患者、面部及皮肤皱褶部位皮损选用弱效或中效激素，详见文献^［23］。在外用药的基础上使用润肤剂进行一定浓度比例的稀释。文献报道，中重度AD躯干、四肢最常使用0.1%醋酸曲安奈德、2.5%氢化可的松，面部和皱褶部位最常使用0.05%地奈德、1%氢化可的松^{［20，22］}。最常用的浓度为10%，即激素与润肤剂比例为1∶9，亦有1∶3稀释的报道^［9，24］；而面部治疗建议稀释为5%浓度，即激素与润肤剂比例为1∶19^{［6，9-10］}。也有文献报道不使用润肤剂，采用0.1%醋酸曲安奈德直接进行湿包治疗^［22］。有研究证实，采用更高的稀释度以及减少总TCS用量，可能会降低全身不良反应的风险^［25］。

2. 润肤剂：润肤剂的剂型通常选择霜剂或油膏剂型，如凡士林软膏或相应剂型的功效性护肤品^［8，21］。虽然有文献报道仅使用润肤剂进行WWT治疗，但通常认为在WWT时采用润肤剂稀释后的TCS治疗比单独使用润肤剂效果更好，至少在短期内应用起效更快，但缺乏高质量的循证医学证据^［26］。

3. 抗生素：由于AD急性期皮损常存在金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）的定植，因此急性期AD常添加抗生素治疗^［5］。但要注意的是，虽然润肤剂和抗生素（杀菌剂）联合WWT有效，但存在抗生素耐药和接触致敏的风险，尤其是在急性AD皮损存在皮肤屏障破损时^［26-27］。因此，目前对于是否联合应用抗生素仍然存在争议。Williams^［26］对AD患者是否使用抗生素作了如下阐述：①具有明显临床感染的患者，抗金葡菌治疗必不可少；②疾病较轻且金葡菌定植密度较低的患者，没有证据支持抗菌治疗的额外益处；③有皲裂的湿疹患者无明显的感染症状，虽然携带中高水平的金葡菌，但关于抗菌治疗的临床获益的研究是矛盾的。

（三）使用敷料的选择

各种类型的棉质管状绷带均可使用，在国际上应用最为广泛的是Tubifast®弹力管状棉质绷带，也是文献中报道最多的一种，具有良好的弹性和锁水性，且不宜滑脱或皱成一团。除管状绷带外，还包括适合不同年龄儿童的尺寸和型号的长袖衫、紧身裤、袜子、手套等。目前国内亦有多种相关产品供选择。Tubifast®弹力绷带缺点之一是费用较高，常被反复使用，若消毒不当也会增加皮肤感染的风险。因此若条件有限，或家庭治疗时，也可采用纱布绷带以及质地舒适、较薄的棉质内衣裤或睡衣进行WWT^［28］。

（四）场所

WWT在医院的病房、门诊或家庭均可进行^{［24，29-30］}。但如果条件许可，推荐住院治疗^［10］。有患者在家中尝试自行操作，但很多反馈效果不如住院治疗效果好，因在医院治疗强度更大，对护理及治疗的依从性更好^［20］。

（五）持续时间

WWT治疗时间通常每日3 ~ 24 h^［6］，更长时间的连续包裹虽可能获得更好疗效，但尚无循证医学证据支持会获益更大^［10］。为保证正常睡眠，尽量避免夜间进行WWT^［10］。如果患儿在治疗过程中睡着，尽量不要打扰，即使过夜，也等患儿睡醒后再去除或更换^［31］。若使用稀释的TCS包裹治疗，国外指南建议每天仅进行1次^［10］。亦有学者提出WWT的改良方法，外用药后采用双层湿毯包裹，即每天2次，每次20 min。该方法的优势是可以减少包裹时间，增加舒适度，患者可在包毯中自由活动，并且可以方便规律使用润肤剂^［32］。

（六）疗程

WWT疗程通常为2 ~ 14 d ^［6］。有研究者^［4，6］曾报道，WWT治疗第1周内有显著改善，但第2周改善程度不如第1周。TCS-WWT的最大疗效体现在第1周内，因此，我们推荐治疗时间为3 ~ 7 d，若有必要，最长延长至14 d^{［10，33-34］}。对于WWT是否可以作为维持治疗方法存在争议。目前使用TCS-WWT治疗的最长疗程平均是17周，每天12 h，每周5次，用于维持治疗^［25］。亦有文献报道，在严重且复发的患者，可尝试采用WWT延长治疗时间、减少治疗频率维持治疗，如每周连续最多5 d，其余时间外用润肤剂。亦有其他研究支持WWT作为严重患者维持治疗的有效方法^{［15，30］}。但该方法亦缺乏足够循证证据，效果存在争议^{［10，21］}。故总体来说，WWT长期维持治疗的结果不如短期治疗效果好，如若病情需要，可做尝试。

（七）WWT的具体方法与步骤

以下操作流程改编自文献^{［22，28，31］}：①操作前保证环境温暖、私密，准备好用物，如果全身湿包面积大，建议在保持合适环境温度的情况下，需要2人合作以加快操作速度，减少患者的寒冷感；②向患者及家属解释过程；③患者沐浴后，使用干毛巾将皮肤蘸干（图1A）后尽快涂抹适当的外用药（仅患处）及润肤剂（全身）（图1B）；④把敷料浸泡在42 ℃ ~ 45 ℃热水中，拧干至敷料潮湿但不滴水，敷料可以选择管状弹力绷带或紧身睡衣等；皮损范围局限于四肢或面部的也可以采用弹力管状绷带进行局部WWT；⑤将湿润的敷料穿戴在患处皮肤上-内层（图1C），随后立即在外层包裹干燥的敷料（图1D、1E）；⑥每2 ~ 3小时取下外层敷料，将内层敷料重新于热水中浸湿，也可使用毛巾或喷壶将热水敷（撒）到内层上（图1F）；⑦湿包结束后移除全部敷料，随即重新全身涂抹润肤剂。

指南与共识（开放获取）特应性皮炎湿包疗法临床应用专家共识

图1 湿包疗法简要流程 1A：温水沐浴；1B：涂药+ 保湿剂；1C：穿戴湿润绷带（内层）；1D：穿戴干燥绷带（外层）；1E：完成湿包；1F：每2 ~ 3小时为内层湿敷带喷淋热水

在治疗的同时对患者及家属/看护者进行教育，包括直接示范皮损用药和皮肤护理的方法，以及WWT的具体方法，也为今后必要时进行家庭治疗做准备^{［31，35-36］}。

WWT的具体方法在不同国家和医疗中心存在很大差异^［37］。很多问题尚在探索中，包括TCS-WWT时激素强度和稀释度的选择、是否与非激素外用药（如钙调磷酸酶抑制剂）或抗生素一起使用，仅使用润肤剂或不含外用药物或保湿剂的敷料是否有效；关于使用的敷料和绷带的种类、浸泡溶液、使用方法、使用时间以及WWT前后的皮肤护理，也都缺乏明确统一的规定，值得进一步研究。

四、WWT治疗AD的不良反应及预防处理原则

（一）局部不良反应及预防处理方法

WWT引起局部不良反应很少且轻微，常见的包括包裹时造成的潮湿、寒冷不适，还包括继发感染如毛囊炎等^{［10，22，25，33］}。此外脓疱疮、疖肿、单纯疱疹、传染性软疣等感染相关病例也有零星报道^{［25，33］}。严重并发症包括发生在褶皱部位的假单胞菌感染，是人为造成的潮湿环境所致，但罕见^［25］。

预防处理方法：为避免包裹引起的行动不便，可以适当缩短包裹时间。对于WWT引起的潮湿不适或寒冷感，可以适当缩短治疗时间以及通过控制水温、包裹期间多次温水湿润敷料和覆盖棉被来避免［10］。亦有学者建议将敷料或睡衣使用前预热5～10 min再使用，目的是加强WWT时的舒适感，增加依从性^［38］；为减少毛囊炎的发生，外用药物时添加抗生素药膏，并采取顺毛发生长的方向涂抹以降低感染发生的风险。

（二）系统不良反应及预防处理方法

WWT系统不良反应主要发生在接受长疗程、强效能TCS-WWT治疗的患者中，以及在皮肤薄嫩或屏障受损区域使用TCS药物WWT时，原因可能是TCS全身吸收而引发系统不良反应的风险增加^［39］。主要包括对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制，以及对儿童骨骼生长的影响。部分对儿童和成人AD的研究显示，WWT治疗一定时间后，清晨血皮质醇水平检测出现短暂性降低的现象，提示该治疗对下丘脑-垂体-肾上腺轴有一定的抑制作用^{［25，33］}。而对于WWT引起儿童生长发育迟缓这一担忧，已有研究通过评估小腿生长速度以反映短期骨骼生长情况的方法证实，WWT对儿童骨骼生长发育并没有实质性不利影响^［21］。

预防处理方法：需要考虑影响TCS全身吸收的相关因素，主要取决于局部TCS用量，根据不同年龄及发病部位选择适当强度的TCS，以及恰当的湿包时间和治疗频率等^［1，25］。可使用润肤剂稀释TCS以减少局部及系统不良反应。同时，使用期间注意监测身高和体重，如有必要可进行血清皮质醇监测^［1］。青春期人群本身发生萎缩纹的风险很高，因此在该人群选择进行WWT时应注意权衡利弊^［10］。

五、特殊人群（儿童、孕妇、老年人）的湿包治疗

文献报道接受WWT治疗的患者年龄为4个月^{［13，40-41］}至85岁^［42］。不建议在小于6个月婴儿中应用稀释TCS-WWT，青春期为相对禁忌证^［10］。目前尚无孕期或哺乳期女性WWT治疗的报道。

六、家庭湿包治疗

鉴于WWT操作流程较为复杂、耗时，建议在住院治疗的基础上开展，便于给患者及家属充分的指导。在患者和家属掌握标准流程、可以配合快速完成WWT时，可以在家庭中开展WWT。需要注意的是，WWT使用的药物，尤其是TCS类药物需在医师指导下选择，避免引发不良反应^{［1，9-10］}。应注意保暖，在迅速完成操作后予温暖的毛毯或被子^［37］。另外，应敦促在家庭中使用WWT时记录治疗日期、所使用的药物、每日治疗开始和结束的时间，以确保治疗的规范，方便就诊时向医生提供信息。

七、小结及展望

本共识规范了WWT治疗AD的方案，强调了相关注意事项，并对特殊人群湿包治疗、家庭湿包治疗和湿包治疗的不良反应及处理给出规范性建议，希望有助于临床医生更好地开展WWT。WWT亦有在其他瘙痒性皮肤病中使用的报道，如慢性单纯性苔藓、结节性痒疹、红皮病、皮肤瘙痒症、银屑病、毛发红糠疹等^{［12，21］}。随着治疗所需的敷料和相关技术的发展，WWT亦在不断发展优化中，相信未来WWT会日趋完善。

免责声明 本共识基于现有研究结果制定，仅供临床医生参考，临床遇到特殊情况时，医生可根据实际情况判断予以合适的治疗方案

参与本共识制定的专家（按姓名拼音顺序）：

丁杨峰（上海市皮肤病医院）、顾恒（中国医学科学院皮肤病医院）、顾军（同济大学附属第十人民医院）、晋红中（中国医学科学院北京协和医院）、李承新（解放军总医院第一医学中心）、李航（北京大学第一医院）、李邻峰（首都医科大学附属北京友谊医院）、马琳（首都医科大学附属北京儿童医院）、王珊（首都医科大学附属北京儿童医院）、温海（海军军医大学附属长征医院）、徐薇（首都医科大学附属北京友谊医院）、邹先彪（深圳大学附属华南医院）

绘图

本文图片由上海沐芙乐医疗科技有限公司赵晖创作

执笔者

徐薇王珊

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。所有专家均声明参与本共识的制定坚持客观的立场，以专业知识、研究数据和临床经验为依据，所持观点未受到任何企业的影响。本共识的制定未接受任何企业、任何形式的赞助

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本文转自《中华皮肤科杂志》

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