炎症后色素沉着怎么办？防治有什么新进展？

炎症后色素沉着(PIH)是一种常见的获得性色素沉着紊乱，继发于皮肤急慢性炎症后，也被称为炎症后黑变病。PIH可见于除白化病患者外的所有肤色人群，但亚洲人(Fitzpatrick皮肤类型Ⅲ～Ⅵ)多见。关于PIH的发病机制，目前尚未完全明确，但普遍观点认为其与多种因素紧密相关，包括个体肤色差异、局部炎症反应的强度与深度、基底膜受损的程度，以及黑素细胞的功能与状态。因此，深入探讨PIH的发病机理研究进展及探索有效的预防与治疗策略显得尤为重要，有利于临床对该病的防治。

病因

PIH的发病受多种内外因素的影响，包括感染、免疫等因素导致的皮肤炎症、皮肤疾病、创伤及医源性损伤等。虽然任何皮肤均可能发生炎症造成PIH，但根据Halder等的流行病学研究显示亚洲人(Fitzpatrick皮肤类型Ⅲ～Ⅵ)更易发生PIH。而在肤色较深的患者中，寻常痤疮、特应性皮炎和脓疱病是最常见的病因，一项2002年的研究显示，深肤色痤疮患者PIH的发生率可高达65%。此外，随着审美观念的提升，非电离辐射、光毒性反应、化学换肤和激光手术等医源性损伤也逐渐增多。Callender等指出，深色皮肤痤疮患者在接受化学剥脱治疗后，短暂性PIH亦属常见现象。Chan等也指出，在接受点阵激光治疗的亚洲患者中，PIH的发生率约为11.1%～17.1%。PIH的病因总结如下(表1)。表1 PIH的病因

防治

目前常用的方法包括局部或系统使用药物、光声电、化学剥脱等治疗，同时，针对表皮屏障功能受损、皮肤微生态平衡失调、基底膜损伤等问题，采取相应的策略也能有效预防和治疗PIH。

加强皮肤护理及防晒

加强皮肤护理与防晒是预防及减轻PIH的另一关键环节。皮肤护理方面包括:选用合适的脂质成分(如神经酰胺)加速角质屏障的修复;使用保湿剂、润肤剂及舒缓剂(如甘油、透明质酸钠)来改善皮肤干燥并减轻不适感;通过抗生素、激素类药物及免疫调节药物的合理应用，以及增加皮肤表面的微生物多样性，有助于改善皮肤微生态；此外，采用六肽-9、无患子果皮提取物、A型重组ⅩⅦ型人源化胶原蛋白等成分，可促进基底膜主要成分的生成或抑制其降解，从而实现基底膜的修复。

PIH主要由皮肤损伤引起，紫外线会通过诱导黑素细胞的活性增加黑色素产生，进而加剧PIH。因此，防晒不仅对于预防PIH至关重要，在治疗期间采取有效的防晒措施也有助于提升治疗效果。尤当色素沉着出现在暴露部位时，应优先选用广谱防晒霜，并结合防晒服、帽子、墨镜、遮阳伞等物理防晒手段，必要时可口服具有光防护效果的抗氧化剂。

局部治疗

局部治疗是PIH的主要治疗方法，常用于表皮型PIH，但对真皮型PIH效果不佳。可通过抑制TYＲ活性及黑色素转运，获得良好疗效。抑制TYＲ活性的成分有:对苯二酚、壬二酸、维甲酸、氮唑、氨甲环酸、间苯二酚、甲喹诺等药物。同时，植物提取物如熊果苷、抗坏血酸、烟酰胺、芦荟、碧萝芷、咖啡果、大豆、葡萄籽，海洋藻类、甘草等也可通过抑制TYＲ活性、抗氧化及抗炎的作用从而获得好的疗效。

对苯二酚，也称氢醌，是TYＲ抑制剂，可以阻断多巴转化为黑色素，降解黑素体，破坏黑素细胞，是最常见的脱色剂。Grimes等证实4%对苯二酚外用，2次/d，连续使用12周，可以显著改善色素沉着。常见不良反应有刺激性皮炎和永久性色素脱失，目前还有对其致癌性的争议，建议短期(3～6个月)使用或长期间隔治疗。

熊果苷是目前世界上最广泛使用的皮肤美白剂之一，是从植物中提取的对苯二酚的衍生物，抑制黑色素成熟和TYＲ活性。抗坏血酸(维生素C)是一种天然的抗氧化剂，它与酪氨酸酶活性部位的铜离子相互作用，通过把黑色素合成过程中的多巴醌还原成多巴，进而抑制黑色素合成。

系统治疗

口服烟酰胺、氨甲环酸、维生素C、维生素E等，以及静滴或口服甘草酸苷，虽基于黄褐斑治疗经验，但对PIH治疗也具参考价值，但目前缺乏临床数据支撑。烟酰胺通过调节参与黑素体转移的蛋白酶活化受体(PAＲ-2)，干扰角质形成细胞和黑素细胞之间的相互作用，抑制黑色素的转运。周凌等证明了甘草酸苷通过抑制角质形成细胞MAPKp38/NF-κB通路，降低COX-2/PGE2的表达，以此减少黑素细胞合成黑素。具有潜在的美白功能的药物，如:氨甲环酸、聚赖氨酸和谷胱甘肽等，理论上可以通过多种途径抑制TYＲ活性，从而干扰黑色素形成。吴溯帆等证实了低剂量长时间口服氨甲环酸在黄褐斑患者中可取得显著疗效，但目前尚无治疗PIH临床试验支持，安全性及有效性还有待进一步研究。

化学剥脱

化学剥脱通过采用酸类原料对老旧角质进行剥脱，从而达到促进黑素代谢，加快表皮更替的效果。常用水杨酸、果酸等。水杨酸可以抑制炎症反应，同时松解角质，加速色素代谢。Grimes等先使用4%氢醌预处理PIH患者2周后，再使用20%～30%水杨酸每2周1次，5次治疗后5例PIH患者均有明显改善，同时皮肤细纹减少。目前研究认为，低浓度水杨酸治疗PIH安全有效，角质层脱落至颗粒层水平，不会引起换肤诱发的炎症后色素沉着。Grover等用10%～30%的羟基乙酸治疗41例患有痤疮、黄褐斑、PIH和不同病因的浅表瘢痕的患者，每2周1次，16周后进行疗效评估，发现对浅表瘢痕、黄褐斑及有炎症后色素沉着的痤疮患者有效。

但剥脱过程中如果涉及到真皮的乳头层和网织层，剥脱剂则反而会作为炎症的诱发及加重因素，因此在选择酸类原料时应注意酸的种类和浓度，避免可能的刺激。同时，在使用酸类剥脱产品后，应当术后外敷修复面膜，注意防晒，减少紫外线带来的进一步损伤。

光电治疗

激光治疗PIH的报道虽多基于黄褐斑经验，但如Q开关红宝石激光(QSＲL)、强脉冲光(IPL)等已尝试应用于PIH治疗，考虑到许多治疗性激光系统可能引起色素沉着恶化或继发性PIH的风险，因此在选择患者、激光设备及参数配置时需格外审慎，以规避上述风险。

Park等研究针对25例韩国女性PIH患者，她们同时患有黄褐斑、太田痣及雀斑等色素异常疾病，通过结合IPL与694 nm Q开关红宝石激光(QS-ＲL)进行治疗。研究结果显示，约76%的患者有显著改善，提示IPL与QSＲL的联合应用可能是治疗色素异常的有效策略。尽管QSＲL对黑色素具有高度敏感性，有利于色素的有效清除，但不当的患者筛选或参数设定错误可能导致永久性色素脱失的副作用。Taylor等的研究纳入了4例PIH患者，采用694 nm QＲSL治疗后，PIH症状未见改善，且有75%的患者病情加剧，伴随持续的斑片状色素脱失与色素沉着等不良反应。

2015年，Zawar等发表了一项前瞻性研究，针对78例痤疮后色素沉着患者，采用1 064 nm Q开关Nd:YAG(QSNYL)激光进行了六次治疗，每次间隔两周，70%的患者病情得到显著改善。与QS-ＲL相比，低能量1 064 nm QSNYL相对安全有效。

2006年，Hantash等通过组织学研究揭示了，经点阵光热分解处理的皮肤组织内部存在一个局部且精确的黑色素转运与释放机制，该机制利用坏死碎片作为色素转移的载体，促进色素从表皮至真皮的转移，并最终随表皮剥落(“黑色素穿梭”假说)。Bae等对61例接受低能量密度非剥脱性1 927 nm点阵激光治疗的PIH患者(Fitzpatrick皮肤类型Ⅳ～Ⅵ)进行了回顾性研究，结果显示，平均改善百分比为43.24%，并且无不良反应的报道。

微针技术

微针技术通过在皮肤形成微损伤通道，有利于药剂或活性成分的直接补充，还能启动创伤修复机制。射频技术则利用射频产热作用于皮肤组织，有助于减少PIH的发生。黄金微针技术结合了射频与微针的优势，在皮肤上形成微治疗区，同时保留部分正常皮肤，以促进伤口愈合并减少不良反应。李贞等通过对36例面部痤疮炎症后色素沉着患者，黄金微针结合氨甲环酸透皮给药治疗的疗效客观评价。黄金微针射频治疗仪治疗后，在局部涂抹氨甲环酸注射液5 mL，每2个月治疗1次，共2次，结果表明，观察组18例患者中显效7例、有效10例，有效率94.4%，且无明显PIH发生。

联合应用

当前，将局部治疗、化学剥脱与光电治疗相结合的策略，在治疗PIH患者中日益受到青睐，因其疗效显著且并发症较少。2011年，Ho等针对34例中国痤疮后PIH患者(FitzpatrickⅢ～Ⅴ型)的回顾性研究显示，患者被分为3组，分别接受外用药物治疗、QSNYL激光治疗以及外用药物与激光联合治疗。以上3组方法均有所不同程度改善，但联合治疗组的改善率高达70.6%，而激光治疗组与局部治疗组分别为55.6%与50%。2016年，Siada等的一项研究比较了IPL联合Kligman乳膏(含5%氢醌、3%维生素等)与局部外用Kligman乳膏治疗烧伤后PIH的疗效，结果显示，联合治疗组获得更好的疗效及患者更高的满意度。

总结

皮肤屏障受损、皮肤炎症反应以及微生态失衡所致的黑素代谢障碍都可引起PIH。依据组织学表现，PIH可分为表皮型和真皮型，表皮型PIH通常在数月或数年内自行消退，而真皮型PIH的病程较长，可能是永久性的，严重影响患者生活质量。虽然目前对PIH黑素的形成已经有了一定的了解，但对于炎症调节因子构成复杂的网络体系及其在PIH发病中的作用仍知之甚少。未来需通过临床及实验研究，进一步探索PIH发病机制，为药物、光声电、化学剥脱等治疗PIH提供理论基础。

-转发自皮科online

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