特应性皮炎共病全攻略：过敏性鼻炎的预防、治疗与护理日常（终极篇上）

特应性疾病是一类由IgE介导，受遗传因素、环境因素等影响的过敏性疾病，包括特应性皮炎、哮喘、食物过敏、变应性鼻炎、过敏性结膜炎、嗜酸性粒细胞性食管炎等。其中，特应性皮炎与哮喘、变应性鼻炎之间关系紧密，被称为“特应性三联征”。鼻炎几乎是AD患者的标配。接下来的几期，我们重点讲一下特应性皮炎共病的治疗和预防，本期先说下儿童变应性鼻炎（过敏性鼻炎）的治疗预防和护理。

由于篇幅较长，分为上下两篇，本文是上篇，全文大约7000字，阅读需要20-30分钟，本文所有的观点仅供参考不作为诊断依据，如有冲突遵医嘱。

一、鼻炎的分类

其实鼻炎细分很多类型。按发病时长区分，分为急性鼻炎和慢性鼻炎。

• 急性鼻炎：通常病程较短，一般在 1-2 周左右，若没有并发症，多数患者可在 10 天左右自愈。

• 慢性鼻炎：病程较长，一般持续 3 个月以上，症状会持续存在或反复发作。

慢性鼻炎又可分为变应性鼻炎、非感染非变应性鼻炎和感染性鼻炎，变应性鼻炎分为季节性和常年性，除此之外还有血管运动性鼻炎、药物性鼻炎、味觉性鼻炎、激素性鼻炎和老年性鼻炎等。

这里要区分下感冒和和鼻炎的关系，其实感冒出现鼻塞、流鼻涕其实就是急性鼻炎的症状，通常 7 ~ 10 天就能痊愈，需要警惕的是细菌性鼻窦炎，如病初发热之后，再次出现发热并且伴有鼻腔症状，或者鼻塞、流涕无明显改善超过 2 周，持续流脓涕（黄鼻涕）无缓解无改善超过 10 天，那我们需要高度怀疑是否是细菌性鼻窦炎要及时的就医治疗。

细菌性鼻窦炎的典型症状包括：

• 鼻塞：由于鼻窦黏膜受到感染和充血，导致鼻腔通气受阻。

• 脓涕：细菌感染刺激鼻腔黏膜分泌增加，常见鼻涕增多，有时出现黄绿色脓液。

• 鼻痛：鼻部不适或疼痛，可能因鼻窦感染和炎症刺激引起。

• 面部压痛：特别是在额部、颧骨、上颌窦和眼眶等部位按压时出现疼痛或不适。

• 嗅觉减退：由于炎症扩散到邻近的嗅觉神经区域，影响嗅觉的正常功能。

一、什么是变应性鼻炎（AR）？

    变应性鼻炎（AR）是特应性个体暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白 E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。我国部分地区的流行病学研究显示，儿童 AR自 报 患 病 率 为 18.10%~49.68%，确 诊 患 病 率 为10.80%~21.09%，并呈增长趋势。

    AR 的发病与环境因素直接相关，不同地区的过敏原也有所不同。我国各地区环境因素、气候因素及经济水平等差距较大，吸入过敏原的构成差异明显。北京地区儿童常见吸入过敏原为尘螨、真菌、杂草花粉和动物毛等；北方（西北和东北）地区主要过敏原为杂草花粉 ；南方（华东、华中 和 华 南）地 区 过 敏 原 以 粉 尘 螨 和 屋 尘 螨 为主 。近年来，饲养宠物导致儿童对猫毛和狗毛过敏以及某些食物过敏原与花粉过敏原之间存在交叉抗原性的问题也受到关注。与生活在城市的儿童相比，生活在农村或农场的儿童 AR 发生率较低，这与过敏原的暴露及环境中的内毒素水平密切相关 。AR 的遗传特征较为明显，父母罹患变应性疾病会增加儿童AR的发病风险 。

二、发病机制

    儿童与成人AR发病的免疫病理学机制基本相同，主要是吸入过敏原在鼻腔黏膜局部引发的由IgE介导的Ⅰ型变态反应（下图）。AR发病机制过于专业作为病友了解即可，需要强调的是白细胞介素（IL）‑4和IL‑13在其中起到了关键作用（与特应性皮炎发病原因一致），所以很多的特皮药物都可以治疗AR。康诺亚 「司普奇拜单抗」过敏性鼻炎新适应症获批

三、临床分类

一、按过敏原种类分类

    1. 季节性AR：症状发作呈季节性，常见过敏原为花粉、真菌等季节性吸入过敏原。花粉过敏引起的季节性变应性鼻结膜炎也称花粉症。不同地区季节性过敏原暴露的时间受地理环境和气候条件等因素影响。

    2. 常年性AR：症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原。

二、按症状发作时间分类

    1. 间歇性AR：症状发作<4 d/周，或<连续4周。

    2. 持续性AR：症状发作≥4 d/周，且≥连续4周。

三、按疾病严重程度分类

    1. 轻度 AR：症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响。

    2. 中‑重度AR：症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响。

四、诊断

儿童 AR 诊断应依据病史和临床表现，并具备过敏原检测中任何一项的阳性结果。

一、症状

儿童AR症状的发作和持续时间不尽相同。当鼻塞、流涕、鼻痒、阵发性喷嚏等局部症状出现2项以上（含 2 项）、每日症状持续或累计 1 h 以上时，可根据症状进行初步诊断。

1. 鼻塞：通常为儿童AR最突出的症状，可呈间歇性或持续性，单侧或双侧，轻重程度不一，进食或睡眠时表现明显。

2. 流涕：大量清水样涕，有时可不自觉地从前鼻孔滴下，也可能流至鼻咽部引起刺激性咳嗽。幼儿通常不会擤鼻涕，而表现为反复吸鼻、咳嗽及清嗓等。

3. 鼻痒：常为异物感或蚁行感，患儿可频繁揉鼻。“变应性敬礼”（allergic salute）为儿童 AR 的特殊动作，患儿由于鼻痒、鼻塞等不适症状，经常用手向上推移鼻尖或鼻翼。

4. 喷嚏：每天可数次阵发性发作，每次常多于3个，多在晨起、夜晚或接触过敏原后出现。

5. 其他症状：鼻出血是儿童 AR 另一较为多见的症状，可在白天或夜间发作，多易止，部分患儿以鼻出血为主要症状就诊。眼痒、眼红等症状也可在患儿中出现，部分同时有湿疹、哮喘等变应性疾病的相关症状。低龄患儿的 AR 症状多不典型，可引起食欲下降、喂养困难或睡眠呼吸障碍。此外，一些认知和精神问题也可能与AR相关，包括注意力缺乏、多动和运动能力下降等。

二、体征

对儿童还应注意以下特殊体征。

1. 变应性黑眼圈（allergic shiner）：指眼睑呈蓝黑色，多见于年幼的患儿，由于眼部睑静脉和眼角静脉淤血回流受阻所致；
2. Dennie‑Morgan 线（Dennie 线）：为下眼睑皮肤上的新月形皱褶，可能与眼睑皮肤水肿和血液循环不良引起的睑板肌局部缺氧而出现持续痉挛有关；
3. 变应性皱褶（allergic crease）：指由于患儿经常向上揉搓鼻尖和鼻翼，而在鼻部皮肤表面出现的横行皱纹；
4. 唇上摩擦痕：为患儿反复摩擦鼻尖与上唇之间的锥形区域导致的皮损。

三、过敏原检测

1. 皮肤点刺试验：具有高敏感性和较高特异性，操作方便，但由于受年龄和配合度的限制，3岁以下儿童的临床应用具有一定局限性。应注意的是，皮肤点刺试验结果受某些药物影响，在检测前需停用口服抗组胺药、含抗组胺药成分的抗感冒药和中成药、外用糖皮质激素1周以上。

2.血清 IgE 检测：过敏原 sIgE 定量检测具有高特异性和较高敏感性，适用于任何年龄，且不受皮肤条件限制。血清总 IgE因易受年龄、寄生虫感染等多种因素影响，不能单独作为诊断AR的依据。

3.鼻激发试验：该方法是将某种过敏原直接作用于鼻黏膜，模拟自然发病的情况，观察是否诱发相关症状。鼻激发试验是诊断 AR 的金标准。

鼻激发试验的给药方式目前最常见的是滤纸法、喷雾法和气雾吸入法。将吸附有过敏原溶液（激发剂）的滤纸片贴于下鼻甲，或使用定量泵将激发剂喷雾于鼻腔，过敏原浓度逐步增加，10倍为一个上升梯度，直至出现阳性反应。过敏原浓度的级别越低，表示鼻黏膜反应性越大，对过敏原的致敏程度越高。进行鼻激发试验时，考虑对侧鼻腔的副交感神经反射机制，应该两侧鼻腔同时进行。推荐使用标准化过敏原试剂。激发试验后 15~30 min 评估反应，记录产生的症状（表 3），并结合鼻阻力检查结果进行综合判断，存在下述之一情况者为阳性：①在鼻压力150 Pa 下，无论有无症状出现，激发后双侧总鼻阻力比基础值增加 60% 以上；②在鼻压力 150 Pa下，激发后总鼻阻力增加30%以上且症状评分为3分；③无论总鼻阻力如何，症状评分为4分。完成试验后，应观察至少2 h。

五、伴随疾病

 一、哮喘

    AR 是哮喘的发病危险因素之一，我国约有35%的AR患儿合并哮喘。中‑重度AR患儿应常规评估是否合并哮喘，有效诊治 AR 对哮喘的疾病转归具有积极影响。

二、变应性结膜炎

    变应性结膜炎表现为眼部瘙痒、灼热感及分泌物增多，重者伴有眼睑肿胀。AR 与变应性结膜炎关系密切，AR 患儿中 30%～71% 可伴发变应性结膜炎。我国儿童变应性结膜炎中AR的发生率为61%。

三、慢性鼻窦炎

    儿童 AR 常合并慢性鼻窦炎，这可能与鼻黏膜变应性炎症导致的窦口堵塞、鼻窦通气引流障碍、分泌物积聚以及合并细菌感染等有关。

四、上气道咳嗽综合征

    AR等鼻部炎性疾病可引起鼻腔分泌物增多并倒流至咽部，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要临床表现的综合征，称为上气道咳嗽综合征，是儿童慢性咳嗽的常见病因之一。治疗时应注意控制鼻部症状。

五、特应性皮炎

    特应性皮炎是 AR 和/或哮喘的危险因素。特应性皮炎患儿病情加重会增加AR的发生风险。

六、腺样体肥大

    儿童腺样体肥大和 AR 均可表现为鼻塞、流涕等症状，两者存在一定相关性。12.4%～21.2% 的AR患儿合并腺样体肥大。腺样体肥大可以加重AR患儿的症状严重程度，延长症状持续时间。

七、分泌性中耳炎

    AR 患儿分泌性中耳炎的发生率为 80.3%～93.0%。

八、睡眠呼吸障碍

    AR 与睡眠呼吸障碍有一定关联。治疗 AR 可以有效改善患儿睡眠质量，减少白天嗜睡症状。

    所以患AR以后一定要积极治疗，减少并发症的发生。

六、治疗

一、环境控制

    环境控制的目的是避免或减少接触过敏原和各种刺激物。环境控制对儿童比对成人更重要也更有效，许多儿童 AR 症状可以通过环境控制得以明显改善。2 岁以后对猫狗宠物皮屑严重过敏的AR伴哮喘或特应性皮炎患儿不再饲养或远离宠物后，其过敏症状也会明显改善甚至消失。对春季或秋季花粉严重过敏的AR伴哮喘或特应性皮炎患儿从中国北方移居到南方后，其症状明显改善甚至消失；对尘螨、蟑螂或真菌严重过敏的AR伴哮喘或特应性皮炎患儿从南方移居到北方（特别是冬季）后，其症状显著改善。农村或农场生活环境在一定程度上可减少儿童 AR 发病，而城市生活环境则为儿童AR的发病危险因素。

二、药物治疗

1. 鼻喷激素：

鼻用糖皮质激素是AR的一线药物（简称鼻用激素）可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体而发挥治疗作用，其对 AR 患者的所有鼻部症状均有显著改善作用，是目前治疗儿童AR最有效的药物。

鼻用激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血和咳嗽等，症状多为轻度。鼻用激素短期治疗（疗程2~12周）的鼻出血发生率不到 10%，且多为轻度，与安慰剂比较无明显差异，而长期治疗（疗程1年以上）的鼻出血发生率可达 20%。

变应性鼻炎治疗药物疗效对比

常用的鼻喷激素药

用法用量和疗程推荐（参考具体用法遵医嘱）：

发作期：对于轻度 ＡＲ，可单独使用鼻用激素，按推荐剂量每天喷鼻 １、２次，疗程不少于 ２周，以鼻用激素能为标准进行剂量调整，疗程不少于２周。

维持期：按需治疗，可单独使用鼻用激素，或与其他药物联用，鼻用激素按推荐剂量每日喷鼻 １、２次，疗程 １周左右，以药量足够控制鼻部症状为标准进行剂量调整。＜１２岁的儿童，在未咨询医师的情况下，不应每天使用鼻用激素连续超过 ２个月／年。

对于季节性 AＲ，建议在季节到来之前提前 ２～４周进行预防性使用，可有效减轻甚至避免临床症状的发作。鼻用激素一般在使用后 ３～５ｈ起效，达到最大疗效可能长达 ２周。症状缓解过程中增加剂量不能起到更好作用。同时注意症状缓解后不能立即停药。

鼻用糖皮质激素药品说明书用法用量

鼻用激素的使用方法：

（１）清洗双手（图４）；

（２）如果鼻腔内有大量黏脓涕，通过交叉擤鼻清除（图 ５）；

（３）每次喷鼻前，应先将药液摇匀，确保喷出有效喷雾；

（４）头部微微向前倾斜，保持瓶体重心与地面垂直，如果未保持垂直，可能导致喷雾不完全或者不喷雾（图 ６）；

（５）将喷嘴插入鼻孔中 ０．５～１．０ｃｍ处（图７）；

（６）将喷雾剂朝向外侧或一侧喷，大概 ４５°，远离鼻中部（鼻中隔），朝向眼睛的外部部分或那一侧的耳朵顶部（用右手喷洒左鼻孔，用左手喷洒右鼻孔，使喷头远离鼻中隔，图 ８）；

（７）轻轻吸气的同时喷出药物，注意不要用力吸，防止用力过度吸入口腔（图 ９）；（８）用口呼吸，不要立即擤鼻涕（图 １０）；

（９）如果每个鼻孔需要 ２喷，间隔２～３秒后再喷下一喷；

（１０）用清洁的布或纸巾擦净喷嘴，盖上防尘帽（图 １１）。

2.抗组胺药

    口服抗组胺药分为第一代和第二代，临床推荐使用第二代口服抗组胺药，其血脑屏障穿透性低，可减少对中枢神经系统的抑制作用，镇静和嗜睡等不良反应少见。第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，起效较快、持续时间长，为治疗儿童 AR 的主要药物。按推荐剂量每天口服1次，睡前服用，疗程不少于2周。对花粉过敏的患儿，推荐在致敏花粉播散前2~4周开始进行预防性治疗。第一代口服抗组胺药具有明显的抗胆碱能作用、中枢抑制作用及对认知功能的潜在影响，不推荐使用。

常用的抗组胺药

常用的抗组胺药用量和适应年龄

鼻用抗组胺药的疗效与第二代口服抗组胺药相当，在鼻塞症状的缓解上优于口服剂型［74］，且起效快，临床推荐使用。按推荐剂量每天喷鼻2 次，疗程不少于 2 周。不良反应为局部苦感和较少见的鼻部烧灼感、鼻出血等。

3.抗白三烯药

    白三烯受体拮抗剂对儿童AR具有重要治疗作用，临床推荐使用。按推荐剂量每天口服 1 次，睡前服用，疗程不少于4周。白三烯受体拮抗剂对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状，尤其在合并哮喘、腺样体肥大及上气道咳嗽综合征的儿童AR患者中推荐使用。

    白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好，不良反应较轻微，主要为头痛、口干等。2020年美国食品药品监督管理局发布了关于白三烯受体拮抗剂相关神经精神事件（如噩梦、非特定性焦虑、睡眠障碍、失眠和易怒等）风险的安全警告，提示在长期治疗儿童 AR 的用药过程中应加强随访观察，对潜在的不良反应予以足够重视。

4.鼻黏膜减充血剂

    儿童常用的鼻用减充血剂为羟甲唑啉和赛洛唑啉，可快速缓解鼻塞，但对AR的其他鼻部症状无明显改善作用。浓度过高、疗程过长或用药过频时易诱发药物性鼻炎，或因反跳性鼻黏膜充血导致鼻塞，故临床上应慎用。对于有严重鼻塞症状的 AR患儿，可短期使用鼻用减充血剂，6 岁以上儿童给药浓度同成人，3~5 岁儿童给药浓度应减半，连续使用不超过1周。3岁以下儿童不推荐使用。常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感，部分患者可出现头痛、头晕和心率加快等。

鼻黏膜减充血剂，合理使用可以有效的、及时的协助缓解症状、促进治疗，注意使用时间不建议超过 7 天用药。

5.抗IgE治疗和生物制剂

    奥马珠单抗是全球第一个治疗哮喘的生物制剂，已在临床应用十余年。在我国，该药获批的适应症目前为6岁以上儿童中‑重度持续性哮喘。研究表明，奥马珠单抗可使 6 岁以上哮喘合并 AR 的患儿获益。

    康悦达^®（司普奇拜单抗）是全球首个获批用于治疗经鼻用糖皮质激素联合抗组胺药物治疗后症状控制不佳的成人中重度季节性过敏性鼻炎的IL-4Rα生物制剂，能够通过与IL-4Rα相结合，同时阻断IL-4和IL-13信号通路，抑制Th2型炎症，有效控制鼻部和眼部过敏症状，为季节性过敏性鼻炎治疗带来新的突破。参考文章->康诺亚 「司普奇拜单抗」过敏性鼻炎新适应症获批

快速、强效控制鼻部过敏症状

首次用药2天后，鼻塞症状快速缓解；4天后，鼻部整体症状显著改善。相较于鼻喷激素及口服抗组胺药物的联合治疗，司普奇拜单抗组患者每日鼻塞、流涕、鼻痒、打喷嚏的鼻部症状均得到持续显著缓解。第一次治疗后，近一半患者达到轻度甚至完全缓解状态。

持续、显著缓解眼部过敏不适

首次用药后，司普奇拜单抗组患者每日眼痒/灼热、流泪、眼红等症状均有明显改善。第二次治疗后，近90%患者眼部症状达到轻度甚至完全缓解状态。

安全性良好

康悦达^®（司普奇拜单抗）治疗组与安慰剂组治疗期间不良事件发生率相当，绝大多数TEAE为轻度或中度，安全性良好。

6.其他用药

抗胆碱能药，鼻用抗胆碱能药有异丙托溴铵和苯环喹溴铵等。

肥大细胞膜稳定剂，临床常用药物有色甘酸钠、曲尼司特等。

中药等，需要对症治疗。

六、特异性免疫治疗（脱敏治疗）

    免疫治疗为 通过应用逐渐增加剂量的过敏原提取物（治疗性疫苗）诱导机体免疫耐受，当患儿再次接触相应过敏原时症状可明显减轻，甚或不产生临床症状。免疫治疗具有远期疗效，可阻止变应性疾病的进展，预防AR发展为哮喘，减少产生新的致敏，是目前唯一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方法。

    过敏性鼻炎的特异性免疫治疗(AIT)分两大类，一类是皮下免疫治疗（SCIT），考虑到儿童免疫系统的发育成熟度和治疗的安全性，皮下免疫治疗通常在5岁以上的患儿中开展。接受皮下免疫治疗的患儿和/或其监护人需要签署知情同意书，通过充分良好的沟通与教育，增加其对皮下免疫治疗的认知，明确治疗目标，从而提高依从性和治疗信心。

皮下脱敏治疗的流程

    另一类是舌下免疫治疗(SLIT)，国内目前用于儿童舌下免疫治疗的标准化过敏原疫苗仅有粉尘螨滴剂，儿童剂量递增阶段为 4~5 周，然后进入剂量维持阶段。舌下免疫治疗具有良好的安全性和耐受性，可用于3岁以上儿童。舌下免疫治疗的首次给药需在医生监督下完成，观察至少 30 min 无不良反应发生，患儿方可准予离开医院。后续治疗在家中自行操作，患儿监护人必须学会识别各种不良反应，必要时应及时就诊。原则上每隔 3 个月进行随访。

    两种给药方式大不相同，皮下免疫通过注射方式给药，舌下免疫是通过滴剂舌下含服。用药时间都需要至少持续3-5年。

尘螨滴剂

尘螨针剂

未完待续。。。

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参考来源：

[1]儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）

[2]儿童变应性鼻炎鼻用糖皮质激素规范使用专家共识

[3]中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年）

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