特应性皮炎常用外用非激素类药物全分享

概念

除了外用糖皮质激素以外的外用药习惯上统一称为非激素药膏。非激素外用药的的优势在于其长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应，因此常作为二线用药与激素药配合使用。

分类介绍

非激素药膏一般市面上的总共分为这么几类：

TCI外用钙调神经磷酸酶抑制剂（topical calcineurin inhibitors），通过阻断T细胞、巨噬细胞、肥大细胞产生和释放炎症细胞因子及介质而发挥抗炎作用。主要有1%吡美莫司乳膏和0.03%或0.10%他克莫司软膏。
磷酸二酯酶4（phosphodiesterase4，PDE⁃4）抑制剂。通过抑制炎症细胞中PDE⁃4的活性而减少促炎介质产生，发挥抗炎作用。主要有克立硼罗软膏、0.3%地法米司特（difamilast）软膏（2021年在日本获批用于2岁及以上儿童和成人AD的局部治疗，在我国尚未获批）。
Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制剂。JAK抑制剂的作用靶点为Janus激酶的结构域部分，通过抑制激酶结构域从而抑制JAK⁃STAT信号通路。主要有1.5%鲁索替尼（ruxolitinib）乳膏、0.25%或0.5%迪高替尼（delgocitinib）软膏。目前这2款都没在国内审批。
芳香烃受体调节剂（TAMA），代表为本维莫德，具有抗炎、调节表皮角质形成细胞角化、减少真皮血管新生等作用。目前审批的为银屑病用药，是首款国内研发的药物，针对特皮的适应症还是临床中。
中药外用药。主要代表为除湿止痒软膏，青鹏软膏等。

应用策略

TCI的经皮吸收率低于TCS（糖皮质激素），长期使用安全性良好，不会引起皮肤屏障破坏、萎缩等不良反应，可作为面颈、褶皱部位及乳房、肛门、外生殖器等敏感部位AD的一线治疗或用于其他皮肤部位，单独或与TCS序贯使用，也可用于长期主动维持治疗。不建议1%吡美莫司乳膏用于黏膜部位或封包治疗。
克立硼罗：可用于包括皮肤薄嫩部位和褶皱部位的所有部位皮损。初始可与TCS联合使用，如应用TCS的间歇期应用PDE⁃4抑制剂，皮损改善后使用PDE⁃4抑制剂维持治疗。尽量避免用于感染部位和溃疡、糜烂部位及黏膜。
JAK外用药：鲁索替尼乳膏每天使用2次，每次使用面积不超过体表面积的20%，总用量不超过60 g/周或100 g/2周。当AD症状和体征消退时则停用，若使用8周无改善则停用。避免用于局部/全身活动性感染或严重感染的患者。不建议鲁索替尼与生物制剂、其他JAK抑制剂或免疫抑制剂（如硫唑嘌呤或环孢素）联合使用。迪高替尼软膏每天使用2次，每次使用面积不超过体表面积的30%，每次总用量不超过5g。避免应用于皮肤感染部位、黏膜、糜烂面，避免封包。若使用4周无改善则停用。

不良反应和应对策略

TCI：最常见的不良反应为用药部位烧灼感，多为轻至中度，持续治疗后皮肤屏障得到改善，通常烧灼感在1周内逐渐减弱。使用前冷藏药物，或先外用保湿剂，间隔15~20min后再应用TCI，可以减轻灼烧感。若急性期患者不能耐受TCI的局部刺激反应，建议先用TCS控制急性症状后再转换为TCI维持治疗。其他常见不良反应包括用药部位瘙痒、红斑等。目前尚无临床证据表明TCI会增加恶性肿瘤风险。尚无确切证据表明TCI具有潜在的光致癌性，但仍建议使用TCI的患者进行紫外线防护，避免TCI和光疗联合使用。
克立硼罗的常见不良反应为用药部位灼痛或刺痛感，发生率约4%，大多可自行缓解，使用前冷敷可减轻不适感；其他不良反应包括皮肤感染、感觉异常、瘙痒和原有皮损加重等，多为轻至中度，可自行缓解，长期应用无严重不良反应。地法米司特软膏的不良反应包括皮肤色素沉着、瘙痒、感染、痤疮、接触性皮炎等，使用期间应监测不良反应发生情况。
鲁索替尼乳膏不良反应发生率≥1%，包括鼻咽炎、支气管炎、扁桃体炎、毛囊炎、嗜酸性粒细胞计数增加、荨麻疹、腹泻等。使用期间建议防晒，定期复查血常规。迪高替尼的不良反应主要包括涂抹部位红斑或刺激或瘙痒、毛囊炎、痤疮、Kaposi水痘样疹、单纯疱疹、带状疱疹、脓疱疮、接触性皮炎等，大多不良反应较轻微。使用期间若出现毛囊炎、痤疮及疱疹病毒感染等，则停止在相应部位用药并酌情进行抗感染治疗。

注意事项

非激素目前都没有证据可以封包使用，另外除了克立硼罗以外不建议大面积的使用。
所有的非激素药物都需要避光、避光的意思是避免阳光直射，尤其是面颈部。
除克立硼罗外，建议所有非激素都间隔使用，间隔使用的意思是可以连续使用2-3个月，中间需要间断几周再用，不支持连续用。
皮损部位破损流水的时候外用药都不能用，正确的方法是先收渗液，可以用生理盐水或硼酸湿敷(中药外用洗剂复方黄柏液效果也不错)，待结痂以后可以正常用药。

不同部位的用药选择

影响外用药效果的一个非常重要的因素就是吸收情况，由于有皮肤的阻隔，能否有效的渗透进皮肤发挥药效是选择药品的主要参考标准。

笔者用过大部分的非激素药，根据大家的反馈和个人使用情况来看。

他克莫司吡美莫司适合头颈部私处等皮肤比较薄弱的地方，整体渗透性比较差。
克立硼罗分子量小渗透比较好，适合手脚部位等皮肤肥厚的地方，缺点就是效果比较弱，是这里面效果最弱相对的安全性最好的药品。
其他一些未审批特皮适应症的药品中，本维莫德渗透也不错，但是效果比较弱（个别参加临床的宝妈反馈对儿童效果不错）笔者用的效果最好的是鲁索替尼，整体效果非常惊艳，渗透也好但是药效下降很快，整体2-3月连续用以后效果就比较差了，迪高替尼渗透就比较差，但是大家反馈在面部效果比较好。

剂型选择

非激素药品大多数是油性制剂，也有一些乳膏，例如吡美莫司，鲁索替尼，本维莫德。油性制剂最大的问题就是特别油腻，尤其是在面颈部使用时，建议润肤以后使用。

中药一些外用药膏建议配合激素类使用，从临床数据上看，单纯使用中药外用药膏效果比较差。

往期回顾

特应性皮炎的诊断和治疗特应性皮炎治疗分享：糖皮质激素的正确使用

【指南分享】功效性护肤品在儿童特应性皮炎中的应用指南