时隔11年，美国儿科学会（AAP）儿童湿疹（特应性皮炎）皮肤护理的指南再更新，看看说了啥

特应性皮炎影响 20% 至 25% 的儿童，对患者和家庭的生活质量有重大影响。最近对 AD 发病机制的研究强调了有缺陷的皮肤屏障、免疫功能障碍和皮肤微生物组之间的相互作用。AD 治疗的标准护理包括局部皮质类固醇治疗活动性疾病和保湿以修复屏障缺陷。新兴治疗方法包括度普利尤单抗和 Janus 激酶（JAK）抑制剂。减少触发因素并使用局部皮质类固醇和/或局部钙调磷酸酶抑制剂进行积极治疗可以减少发作。治疗计划应清晰且尽可能简单，以最大限度地提高依从性。

一、介绍

特应性皮炎（AD）是一种常见的慢性皮肤病，常见于儿童和青少年。在包括美国在内的工业化国家，其患病率一直在增加，在某些人群中可能高达 25%。儿童占这些就诊的大部分，其中大约 1/3 的就诊是 5 岁以下的儿童。

许多儿科医生可能不愿意治疗 AD 或其他皮肤病。研究表明，大多数儿科医生认为他们在 AD 管理方面的住院医师培训“足以过得去或不足”。此外，实践建议的可变性，尤其是关于沐浴、保湿、局部药物以及食物过敏在 AD 中的作用，可能会导致儿科医生和家庭感到沮丧。由于治疗 AD 的医生的专业能力已被证明是治疗满意度的重要决定因素，因此提高初级保健提供者治疗儿科 AD 的舒适度至关重要。

二、发病机制和自然病程

AD的发病机制复杂，涉及到遗传易感性、皮肤屏障破坏、环境触发因素和免疫功能障碍等多个因素的相互作用。皮肤屏障功能障碍是AD病理生理学机制的核心。

在 Th2 免疫反应中已确定 AD 中触发的初始免疫功能障碍，其中包括细胞因子 IL-4 和 IL-13，这两种因子都参与 AD 的发展。这种 Th2 介导的炎症在 AD 的慢性病变中持续存在，同时 Th1 细胞因子（如干扰素 γ）上调。此外，Th2 免疫应答参与驱动免疫球蛋白 E （IgE）的合成;然而，AD 患者的 IgE 并非始终升高，最近的治疗进展集中在 Th2 免疫反应沿线的靶标上。

在大多数儿童中，AD 在 1 岁之前开始，几乎所有儿童在 5 岁之前开始。许多人长大后会摆脱疾病，但预后的具体预测因素尚不清楚。一项纵向随访的儿童队列前瞻性研究表明，大约 60%在 2 岁时发展为 AD 的儿童在 4 岁时症状消退。那些 filaggrin 基因发生突变的人更有可能患有持续性疾病。

三、共病

1.AD 的影响不仅限于皮肤，还影响生活质量和心理健康。AD 在多个领域影响受影响儿童及其家庭的生活质量。瘙痒、治疗负担、睡眠、与皮肤外观相关的尴尬以及参加运动的能力对生活质量的影响最大。

2. 尽管镇静抗组胺药历来被用作湿疹的辅助治疗，但支持其治疗 AD 的疗效的证据有限。AD 儿童的注意力缺陷症状增加，这与镇静抗组胺药的使用有关。目前尚不清楚早期抗组胺药暴露与注意力缺陷增加之间是否存在因果关系。

婴儿期暴露于 H1 抗组胺药与注意力缺陷/多动障碍（ADHD）的发展有关。非镇静性第二代抗组胺药与第一代抗组胺药的副作用无关，并且已被证明可以安全长期使用，特别是对于同时患有环境过敏的患者。

3. 及早了解花生过敏（LEAP）试验表明，与对照组相比，高危婴儿队列早期接触花生可降低花生过敏的风险。 在避免食用花生 12 个月后，这种效果仍然存在，加强了通过早期接触抗原诱导免疫耐受的论点。这项具有里程碑意义的研究导致了临床实践的变化，强调早期抗原暴露于胃肠道（而不是通过皮肤）以诱导耐受性高危婴儿队列早期接触花生可降低花生过敏的风险。

四、治疗原则

AD 的成功治疗围绕维护皮肤护理、局部抗炎药物和避免触发因素这三要素展开。对于大多数轻至中度 AD 患者，遵循这些治疗原则可获得良好的疾病控制。然而，对于一部分重度或难治性 AD 患者，需要全身治疗，例如光疗、免疫抑制剂或生物药物，因此需要转诊至儿科亚专科医生。值得注意的是，许多感知到治疗失败的病例是由于对推荐的治疗方案的误解或难以坚持治疗方案。依从性的障碍包括害怕药物不良反应、对疾病慢性性质的误解以及缺乏遵循治疗建议所需的时间和/或资源。

五、保养皮肤护理

AD预防护理的核心在于保湿。润肤剂通过增强皮肤屏障功能发挥作用，保护皮肤免受过敏原、病原体和外界损伤，同时减少经表皮的水分流失。规律使用润肤剂可降低AD急性发作的频率，并减少外用糖皮质激素用量。与既往认知不同的是，最新研究发现，润肤剂不能预防AD，因而不建议给所有婴儿常规推荐每日使用润肤剂。

1. 涂抹润肤剂的频率

理想情况下，AD患者应每天至少 1 次全身充分涂抹润肤剂（尤其在沐浴、淋浴或洗手后）。应鼓励幼儿参与涂抹，使其获得管理自身皮肤疾病的参与感，以及鼓励青少年尝试多种润肤剂，并选择使用感最舒适的产品。

2. 润肤剂的选择

综合考虑成本、可获得性和耐受性。一般而言，保湿产品应选择无香精、质地厚重且含水量低（乳霜型）的产品。若使用时有刺痛感，可改用凡士林等软膏制剂以提升患者舒适度。

3. 漂白剂（次氯酸钠）浴

理论上，漂白剂浴能减少AD患者皮肤表面金黄色葡萄球菌的定植，且不会诱发细菌耐药。但关于稀释漂白剂浴的疗效尚需更多研究证实。鉴于其安全性较好，目前推荐将无香型稀释漂白剂浴作为AD护理的辅助手段。

4. 沐浴

沐浴频率是AD管理中争议不断的一个话题。虽然目前还缺乏高质量的研究证据，但现有的证据支持增加沐浴频率，最常推荐的是每日沐浴 1 次。重点在于使用温水、温和的洁肤用品、短时，以及沐浴后立即进行保湿润肤。

5. 消除诱因

环境诱因可能诱发AD发作或加重病情，因此应尽可能避免。这些诱因包括低湿度环境、刺激性物质（如强效肥皂或清洁剂）以及接触性过敏原。AD患儿要避免使用含有人工香料、染料或精油的产品，因为这些成分对AD治疗无益且属于已知的潜在接触性过敏原。

六、外用抗炎药

1. 一线治疗：外用糖皮质激素（TCS）

湿包被疗法（Wet wrap therapy）为中重度或局部难治性AD的有益辅助治疗方法，湿包被保留至少20至30分钟，甚至可以过夜。

2.二线治疗：外用钙调神经磷酸酶抑制剂（适用于 2 岁及以上儿童）

外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）类药物有0.03%和 0.1%他克莫司软膏以及1%吡美莫司霜剂，对轻中度 AD 均有疗效，他克莫司疗效更优。但在外用激素疗效欠佳的病例中，TCI的效果通常不佳。TCI尤其适用于面部和眼睑等长期使用TCS时副作用风险较高的部位。在TCI用药初期，患者可能会感到有烧灼感和瘙痒。另外，TCI在实验动物和成年人中的致癌风险受到关注，美国FDA曾就此发布“黑框”警告。不过，在用于儿童AD的治疗时，TCI被认为是非常安全的，几乎没有证据表明其会增加恶性肿瘤风险。

3. 非激素非钙调神经磷酸酶抑制剂类药物

磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂、JAK抑制剂其他 PDE-4 抑制剂以及其他作用机制（如芳烃受体激动剂）的药物也正处于研究和开发中。预计未来几年可用于治疗 AD 的外用药物将会增加。

七、主动治疗

治疗 AD 的标准教条是仅对活跃的、涉及湿疹的皮肤区域使用局部处方药。然而，最近的证据表明，所谓的“主动”治疗是有效的，特别是对于在同一身体部位经历复发性发作的儿童。这种策略在中度至重度 AD 患者中既有效又具有成本效益。发现每周两次局部他克莫司治疗既往复发的 AD 区域可以减少 AD 发作的数量并增加发作间隔时间，并可能节省成本。

八、益生菌

有观点认为，菌群失调使机体处于促炎状态，从而诱发AD这类炎症性疾病或致使其长期存在。有随机对照试验显示，口服益生菌12周可减轻 AD 严重程度并减少外用激素的使用。但对于益生菌预防 AD 的证据尚存争议，给早产儿服用益生菌并不能降低 AD 发病率。

九、止痒

瘙痒对受影响的患者及其家人具有明显的破坏性，并且是 AD 最困难的组成部分之一。相关的瘙痒可能导致皮肤屏障的持续损伤、重叠感染、睡眠障碍和生活质量下降。导致瘙痒的因素是多种多样的，并且物理和免疫因素之间存在复杂的相互作用。可能很难消除瘙痒;然而，一些支持措施包括避免接触羊毛和空气过敏原等刺激物，尽量减少其他触发因素，以及继续以皮肤为导向的治疗，以减少炎症和恢复皮肤屏障。

瘙痒很难完全消除，积极治疗活动性皮炎对改善瘙痒最为有效。一些支持性措施，如避免接触羊毛和空气传播过敏原等刺激物、尽量减少其他诱因等，对减轻瘙痒也有帮助。

组胺在 AD 相关瘙痒中的作用尚未完全明确。口服抗组胺药对皮炎无直接作用，但在部分患者中可能有助于减轻瘙痒。非镇静类的第二代抗组胺药的长期用药安全性已得到证实，尤其适用于合并环境过敏或皮肤划痕症的患者。