妊娠期AD患者治疗的注意事项

AD是妊娠期妇女常见的皮肤病之一。妊娠期间，由于体内激素水平的改变会影响细胞因子的平衡，导致AD发生或复发的风险增高。另外，妊娠期AD的治疗也面临挑战，所有治疗措施对母亲及胎儿都必须是安全的。然后，现行主要的AD诊治指南普遍没有针对妊娠期AD治疗提出具体的建议。

为应对这种状况，欧洲特应性皮炎工作组（ETFAD）于2019年在综合现有治疗药物的安全性数据及参考治疗其他疾病的相关数据的基础上，拟定了针对孕妇及哺乳期AD患者的立场文件。该立场文件提供了孕期及哺乳期AD妇女治疗相关的学术证据，以便一线医生在临床工作中参考并充分考虑各种治疗措施对妊娠期AD患者的益处和风险，做出更安全可靠的个体化治疗选择。该立场文件无意取代现行的AD诊治指南¹。

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润肤剂/保湿剂

使用润肤剂/保湿剂是AD治疗的基础，尽管至今为止没有文献证据支持使用哪种品类的润肤剂/保湿剂，但还是建议妊娠期AD患者使用含脂量较高而潜在有害物质尽可能少的品种，并根据患者的肤质情况做出最佳选择。

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外用糖皮质激素（TCS）

TCS是AD的一线治疗用药，即便是妊娠期AD患者也如此。 TCS直接在皮损局部发挥药理作用，将全身不良反应风险降到最低。 Cochrance概括了14项研究共计1,601,515例妊娠期AD妇女的数据，未发现妊娠期间使用TCS与早产、出生缺陷、胎儿死亡等有关联²。尽管这些研究都是观察性研究，总体结果认为TCS是安全的。唯一例外的是丙酸氟替卡松-由于不能在胎盘中被代谢，因此不能用于妊娠期AD妇女。

推荐使用II类或III类TCS。如每月TCS使用总量超过200g，则应考虑额外增加紫外线治疗；
避免使用IV类TCS，它们仅可作为挽救治疗的选择，或某些局限部位的特定皮损（如局部慢性苔癣样皮损）；
避免使用丙酸氟替卡松制剂。

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外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）

目前还没有妊娠期AD患者使用TCI的相关研究。来自他克莫司用于器官移植孕妇的研究显示，口服他克莫司与先天畸形风险增加无关，但与早产风险增加有关，另外新生儿出生体重也有所降低。由于他克莫司的分子量较大，外用后全身吸收很少，而TCI本身也优先使用于面部及皮肤薄嫩部位，这些部位是TCS不良反应高风险部位，因此ETFAD立场文件认为TCI具有有益的益处/风险比、吸收率低、安全性好，妊娠期AD患者超说明书使用TCI被认为是合理的¹。

根据ETFAD立场文件，妊娠期AD患者使用TCI没有限制。

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外用PDE4抑制剂

PDE4抑制剂克立硼罗通过降低cAMP水平发挥作用。局部使用后系统吸收少，但没有妊娠期AD患者使用的临床研究或信息，说明书中提示孕妇禁用克立硼罗¹。

ETFAD立场文件不建议妊娠期AD患者外用克立硼罗软膏。

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系统糖皮质激素制剂（SCS）

系统使用糖皮质激素具有广泛的药理作用。但对多数妊娠期AD患者而言，其获益/风险不高，除面临骨质疏松、感染、肾上腺轴抑制等严重不良反应风险外，还可能诱发妊娠期糖尿病、先兆子痫、早产及新生儿体重降低，因此不推荐长期使用SCS³。在实际临床工作中，很少有妊娠期AD患者需要使用SCS，即便需要也是短期使用。另外应尽量选择胎盘失活级别较高的SCS，以减少对胎儿的影响¹。

根据ETFAD立场文件，一般情况下应限制使用SCS。只有在UV光疗失败的情况下才使用SCS，且只能短期使用（通常不超过2-3周），每天使用剂量不超过0.5mg/kg。

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免疫抑制剂

环孢素A(CsA)抑制钙调神经磷酸酶的活性，进而抑制活化T细胞核转录因子的转位，减少促炎因子的转录和合成。来自器官移植病人的数据显示，CsA可穿过胎盘，胎儿的血清浓度可达母体的64％。但荟萃分析结果显示，CsA并不会增加先天畸形和胎儿死亡的风险，但可增加胎儿低出生体重风险。根据FDA批准的说明书，“除非对母亲的潜在获益及胎儿的潜在风险具有合理性，否则不得使用CsA。”因此，ETFAD的建议，如果局部治疗和光疗治疗无效，但疾病确实需要更好的长期控制，则可以在妊娠期AD患者中使用CsA¹。

严格限制适应症，是长期控制病情的一线治疗选择。

硫唑嘌呤（AZA）进入体内后可干扰核苷嘌呤的合成，从而抑制DNA的合成，主要作用于分裂速度较快的机体细胞－如AD患者的T细胞。尽管有一些AZA与先天缺陷、早产相关性的研究，但结果相互矛盾。因此，AZA仅能用于其他治疗均失败、且AD病情未得到控制的孕妇，用药前应咨询有经验的产科医生¹。

在没有其他治疗选择的情况下，严格限制适应症使用。不建议将其作为初始治疗用药。

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度普利尤单抗

度普利尤单抗可阻断IL-4和IL-13这两种AD相关重要细胞因子的作用，是一种IgG4抗体，通过胎盘的转运仅次于IgG1。因此理论上有可能导致胎儿体内浓度的上升。尽管来自猴子生殖毒理研究提示度普利尤单抗不会导致胎儿异常，但来自CyA，AZA及SCS的经验表明，在获得更多的安全数据前，AD孕妇应慎用临床经验尚不足或安全数据有限的制剂^1,4。

根据EFTAD立场文件，暂时不要在妊娠期AD患者中使用度普利尤单抗。

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JAK抑制剂

最近FDA及EMA均批准了两种JAK抑制剂用于治疗AD。尽管没有相关制剂在妊娠期妇女中使用的安全性数据，但来自动物胚胎-胎儿发育研究发现其具有一定的致畸作用，可导致大鼠骨骼畸形及兔子心血管畸形风险增大。产品信息也提示，育龄妇女在用药期间及停药4周内需采取有效避孕措施。因此，此类产品禁用于孕妇⁴。

参考文献

Vestergaard C et al. European task force on atopic dermatitis position paper:treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Sep;33(9):1644-1659.
Chi CC, et al. Safety of topical corticosteroids in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015; 10: CD007346.
Wollenberg A, et al. ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30: 729–747
Balakirski G et al. Atopic dermatitis and pregnancy J Allergy Clin Immunol. 2022 Apr;149(4):1185-1194.