解惑AD｜为何强调特应性皮炎主动维持治疗？

AD是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、 慢性湿疹样皮损和明显瘙痒。

AD的治疗的目的是缓解或消除临床症状^[1]。当出现皮损或瘙痒症状时，常规治疗方案是每天使用润肤剂，并使用局部糖皮质激素（TCS）或局部钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）进行症状性抗炎治疗[2]。这种“按需”使用药物的治疗方法，称为反应性治疗（reactive treatment），是公认且广泛接受的。

然而，大量证据表明，当AD患者症状改善后，看似恢复正常的、无皮损症状的皮肤其实并非真的“正常”^[2]。事实上，无皮损的AD皮肤存在低度炎症、内皮细胞肿胀、基底膜区增厚^[3]、表皮朗格汉斯细胞IgE（免疫球蛋白E）受体亲和力增强^[4-9]，易诱使AD复发,需要我们“积极主动”地去干预。

这种“积极主动”的治疗方法称为“主动维持治疗”（proactive treatment），该方案是从强化局部消炎治疗开始，直到所有病变基本清除，然后对先前受累的皮肤进行长期、低剂量的间歇性消炎治疗，并坚持每天全身涂抹润肤剂^[4]。

主动维持治疗的方案受到国内外指南共同推荐。《中国特应性皮炎诊疗指南》指出：中重度或易复发AD患者皮损控制后， 应过渡到长期”主动维持治疗”,即在易复发的原有皮损区每周2次外用TCS或TCI,配合全身外用保湿润肤剂， 能有效减少复发，减少外用糖皮质激素用量^[1]。《日本特应性皮炎诊疗指南》指出，对于反复发作的AD患者需要考虑采用主动维持治疗^[4]。

相较反应性治疗，AD主动维持治疗使用的药物浓度更低，能够有效降低AD复发率，甚至减少患者用药量。

研究表明，症状缓解的AD患者主动接受0.05%氟替卡松乳膏每周使用4次，持续4周，然后每周使用2次，持续16周治疗后，其AD复发的可能性比安慰剂组少7.7倍。研究中没有患者报告皮肤变薄或萎缩等不良反应^[10]。

另一项试验结果显示，每天一次或两次外用氟替卡松主动维持治疗能有效减少患者AD复发。单独使用润肤剂的中位复发时间为6周，而使用氟替卡松主动维持治疗的中位复发时间均大于16周。使用0.05%氟替卡松乳膏的患者复发的可能性比单独使用润肤剂的患者减少5.8倍，使用0.005%氟替卡松软膏的患者复发的可能性比单独使用润肤剂的患者减少1.9倍^[11]。

使用TCI主动维持治疗也有类似的结果。临床研究证实，症状缓解的AD患者经过0.1%他克莫司软膏（一种TCI）主动维持治疗可使疾病恶化明显减少，疾病恶化天数减少，并延长首次复发的时间，主动治疗组平均复发时间为142天，而安慰剂组平均复发时间为15天。表明主动维持治疗方法可以预防、延缓和减少AD特征的发生。此外，积极治疗能显著改善轻、中、重度患者的生活质量，使重度患者服用活性药物的量较反应性治疗更少^[12]。

除此之外，研究者发现，采用主动维持治疗方法，用0.12%戊酸倍他米松涂抹于全身和四肢，0.1%丁酸氢化可的松涂在脸上的治疗严重的AD，患者血清IgE水平出现下降。说明持续坚持积极治疗可抑制炎症细胞，降低血清IgE水平，有利于减少机体过敏反应。同时，患者蛋清和牛奶特异性IgE水平也有所下降，说明主动维持治疗可能在减轻食物过敏方面发挥重要作用。试验期间未发生严重不良反应^[13]。