过敏原特异性IgE检测在特应性皮炎中的临床应用专家共识（2024版）-上篇

【摘要】

特应性皮炎（AD）是一种慢性复发性、炎症性皮肤病，严重影响患者的生活质量，且发病率逐年上升。过敏原作为AD的诱发因素之一，可导致AD复发或加重。过敏原特异性免疫球蛋白E（sIgE）检测通过识别过敏原，可指导对AD的长期管理。关于sIgE检测在AD临床实践中的应用，目前尚存在多方面的问题。本共识基于目前国内外指南和相关研究证据，总结了AD患者进行sIgE检测的临床价值，并在患者选择、检测方法和检测项目选择、结果解读及注意事项等方面给出了9条推荐意见，为sIgE检测在我国AD诊疗中的临床应用提供统一指导原则。

【关键词】特应性皮炎；变应原；免疫球蛋白E；过敏原特异性免疫球蛋白E；专家共识DOI：10.35541/cjd.20230682

中华医学会皮肤性病学分会中国康复医学会皮肤性病学分会中国医师协会皮肤科医师分会

通信作者：张建中，Email：rmzjz@126.com；马琳，Email：bch_maleen@aliyun.com；高兴华，Email：gaobarry@hotmail.com

特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种慢性复发性、炎症性皮肤病，常伴有剧烈瘙痒，严重影响患者的生活质量。最新研究显示，中国人群中成人AD患病率为6.13%^［1］，儿童为20%，婴儿高达30.48%，且呈现逐年上升的趋势^［2‐4］。AD患者常伴有特应性疾病（食物过敏、过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等）的个人史及/或家族史。父母罹患特应性疾病是本病最强的风险因素^［5］。过敏原作为AD的诱发因素之一，可导致AD复发或加重^［4］，因此在AD患者的长期管理中，对过敏原的管理至关重要。过敏原特异性IgE（allergen‐specificIgE，sIgE）检测通过识别过敏原，指导过敏性疾病的管理。近十年，sIgE检测已被纳入多种过敏性疾病的诊断标准中，包括中国青少年及成人AD诊断标准、过敏性鼻炎、过敏性哮喘、食物过敏和变应性支气管肺曲霉病专家共识或指南^［6‐10］。《儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识》中提出，sIgE检测在AD相关食物过敏的诊断中发挥重要作用^［11］。然而在临床实践中，医生对sIgE检测的价值仍存在分歧，在检测方法选择、结果解释及诊断意义等方面有不同理解。为了在AD患者长期管理中更科学、合理、规范地应用sIgE检测，中华医学会皮肤性病学分会、中国康复医学会皮肤性病学分会及中国医师协会皮肤科医师分会共同组织国内专家制订本共识，旨在为AD诊疗中的sIgE检测提供统一指导原则。本共识适用于各级医疗机构的皮肤科、儿童皮肤科、儿科、变态反应科、保健科及全科医师等，共识的目标人群为疑似或确诊的AD患者。

一、共识制订方法

本共识由中华医学会皮肤性病学分会、中国康复医学会皮肤性病学分会及中国医师协会皮肤科医师分会牵头设立指导委员会、专家组和秘书组，由儿童皮肤科、成人皮肤科、变态反应科等多学科领域的20多名专家、学者和研究人员组成，均声明无经济或学术等利益冲突。本共识已在国际临床实践指南注册平台注册（注册号：PREPARE‐2023CN649），文献检索范围包括PubMed、Medline、中国知网、万方医学网、维普中文科技期刊等中英文数据库，检索时限为建库至2023年9月。由共识秘书组成员广泛查阅及复习文献，结合临床实践并充分采纳专家建议，最后形成推荐意见。共识采用德尔菲投票方法，所有参加共识制订的专家进行投票并征求意见，同意率 ≥ 90%为强推荐，75% ~ < 90%为弱推荐， < 75%不形成推荐意见。秘书组根据反馈意见修改全文，再交由指导委员会审核批准后最终定稿。

二、过敏原在AD发生、发展中的作用

（一）过敏原、sIgE及其过敏反应的产生机制：IgE介导的过敏性疾病的发生通常包括致敏阶段和激发阶段。致敏阶段：过敏原通过血液、皮肤、呼吸道或胃肠道进入机体，被体内的巨噬细胞和树突细胞识别后，提呈给T淋巴细胞，T淋巴细胞被激活，进而刺激B细胞增殖分化为浆细胞。一些激活的浆细胞产生IgE抗体，IgE抗体通过其Fc段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的受体结合，此时机体处于致敏阶段，这些细胞称为致敏靶细胞。激发阶段：已经致敏的个体如果再次暴露于相同的过敏原，过敏原与致敏靶细胞表面IgE抗体结合，使靶细胞脱颗粒，释放多种生物活性介质，引起局部和/或全身的过敏反应^［12］。

致敏是以IgE抗体升高为特征，是出现过敏症状的风险因素，致敏并不代表个体一定存在过敏症状。当致敏个体同时存在过敏症状时才表明存在过敏反应^［12］。

（二）过敏原与AD发生、发展的可能机制：AD患者皮肤屏障功能障碍是其重要发病机制之一，表皮屏障蛋白的遗传缺陷使过敏原经皮渗透增加，过敏原与皮肤局部免疫细胞相互作用，从而驱动免疫炎症反应，此过程为“经皮致敏”。这种“由外向内”的假说，可解释AD患者易并发食物过敏、哮喘、过敏性鼻炎等特应性疾病^［13］。除此之外，皮肤炎症本身就是过敏原经皮致敏的危险因素。炎症损害皮肤屏障功能有两种机制：

第一种机制是由激活的朗格汉斯细胞介导的。朗格汉斯细胞是存在于表皮中的抗原提呈细胞，在非炎症状态下，朗格汉斯细胞的树突保留在紧密连接下方；然而在炎症期间，激活的朗格汉斯细胞将其树突向外伸长超出紧密连接并摄取外部抗原，成为过敏原进入皮肤的途径。

第二种机制是由促炎症细胞因子介导。研究表明，两种主要的Th2细胞因子白细胞介素（IL）‐4和IL‐13可下调聚丝蛋白（FLG）和其他屏障相关分子的产生，导致角质层和紧密连接的屏障功能障碍，继而有利于过敏原经皮渗透^{［14‐15］}，同时促进IgE产生。

另外，一些蛋白抗原，如屋尘螨、真菌和花粉过敏原具有蛋白酶活性，可以破坏皮肤的紧密连接，通过糜烂的皮肤、黏膜（包括结膜、口腔/鼻腔、呼吸道黏膜），也可能通过皮肤附属器侵入体内，这些过敏原通常是过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和过敏性哮喘的诱因^{［14‐15］}。

（三）AD与其他过敏性疾病的关系：AD是一种复杂的免疫炎症性疾病，由T辅助细胞（Th）‐2型驱动，Th1、Th17、Th22等免疫细胞均参与其中^［2］。AD易合并其他特应性疾病，特别是在中重度患者中发生率更高^［4］。有些AD患儿先后或同时患有食物过敏、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和哮喘等特应性疾病，这些疾病发生、发展的过程称为特应性进程（atopic march）^［16］。AD通常被认为是“特应性进程”的首发阶段，特别是聚丝蛋白基因缺陷被认为是致敏和AD加重的危险因素^［17］。特应性进程通常存在于早期发病、症状严重和持续存在的AD患者^{［18‐19］}。

AD患者发生特应性疾病的风险比健康人高3~4倍^［20］。研究发现，AD患者并发过敏性鼻炎、哮喘和两者均有的发生率分别为40.5%、25.7%和14.2%^{［21‐22］}。北美及欧洲AD患儿经食物激发试验证实的食物过敏患病率高达33% ~ 63%^{［23‐28］}。

（四）AD患者常见的过敏原：包括气源性过敏原和食物过敏原，气源性过敏原可以诱发AD患者出现湿疹样皮损。最新的研究结果显示，AD患者气源性过敏原阳性率可达70%，显著高于非AD患者^［29］。中重度AD患者气源性过敏原阳性率（86.4%）高于轻度AD患者（59.1%），且重度AD患者多重致敏发生率（68.2%）高于轻度AD患者（4.5%），中重度AD患者白念珠菌、花粉、尘螨和猫皮屑致敏更多见^［30］。目前国外报道常见的AD患者气源性过敏原包括屋尘螨、花粉、动物皮屑和真菌^［31］。真菌过敏在AD中的作用不可忽视，尤其是曲霉和马拉色菌^［32］。真菌过敏原提取物原材料来源不同，提取和培养过程差异很大，而且真菌很容易产生基因变异，使真菌过敏原很难标准化，导致真菌致敏原检出率低及长期被忽视^［33］。

儿童AD与食物过敏高度相关，在30%的中重度AD患者中，食物可能作为其加重的诱发因素^［34］。不同年龄段AD 患儿的食物过敏原有所不同。报道显示，＜6月龄的AD患儿与鸡蛋、牛奶和鱼过敏高度相关^［11］；5岁以下儿童常见食物过敏原为牛奶、鸡蛋、小麦、花生和大豆；5岁以上儿童常见食物过敏原为坚果、贝壳类和鱼［2］；虾蟹是青少年和成人阶段较为常见的食物过敏原^［29］。另外，部分患者会出现花粉相关食物过敏，如桦树花粉相关的食物过敏综合征，常见的食物有苹果、芹菜、胡萝卜和榛果等^［2］。随着患儿年龄增长，其AD与食物过敏原的相关性逐渐减弱，而与气源性过敏原的相关性逐渐增强^{［35‐36］}。

三、AD患者进行sIgE检测的临床意义

AD急性加重（发作）的管理仍是目前面临的挑战，不仅需要短期有效控制急性症状，同时也要制订兼顾长期缓解、预防发作和避免药物不良反应为目标的长期管理计划。因此除了对症治疗之外，识别和规避诱发因素至关重要，过敏原作为AD常见的诱发因素之一，早期识别及合理规避有助于AD患者的长期管理。

（一）指导合理规避过敏原：规避过敏原是AD基础治疗的重要组成部分。一个纳入15项观察性研究的Meta分析显示，规避过敏原期间，96%的AD患者疾病活动度降低，其中3项研究显示，规避过敏原期间，82%的患者糖皮质激素外用量减少或停止^［37］。随机对照研究发现，鸡蛋过敏的AD患儿规避鸡蛋4周后，皮损面积明显缩小，症状严重程度评分明显下降^［38］。对9个随机对照研究进行的Meta分析结果显示，规避鸡蛋对于那些鸡蛋特异性IgE阳性的患者有益^［39］，欧洲皮肤学会也推荐对鸡蛋过敏的AD亚组患者规避鸡蛋^［40］。

规避气源性过敏原也有助于改善AD的症状。研究发现，在规避尘螨6个月后，AD患者症状严重程度评分明显下降，且AD越严重受益越多^［41］。花粉是AD患者季节性加重的常见过敏原，花粉暴露会使暴露部位的皮损症状加剧。对于季节性加重的AD儿童，草花粉暴露对患儿的症状严重程度有很大影响，当草花粉计数高于每立方米46个花粉时，瘙痒强度平均增加16%，皮损范围平均增加19%^［42］。建议AD患者在花粉季实施规避措施，降低花粉浓度对AD的影响。

（二）定期监测sIgE可以预测食物耐受，指导致敏食物重新引入时机：对伴有食物过敏的AD患儿，在常规外用药物和/或系统治疗基础上，需要进行长期而细致的饮食管理。大多数对鸡蛋、牛奶、大豆和小麦发生IgE介导的速发型过敏反应的AD患儿，随年龄增长会逐渐耐受这些食物，少数可持续到成年。花生、坚果和鱼过敏倾向于持续到成年。为了更好地保证儿童的生长发育，建议对牛奶和鸡蛋过敏的AD患儿每隔6 ~ 12个月进行复查，评估食物耐受情况，对花生或坚果过敏者应每2年复查1次^［11］。

定期监测sIgE可以帮助评估食物耐受情况。研究发现，初始sIgE水平或者sIgE峰值越高，越容易造成持续性食物过敏，越难出现食物耐受；sIgE下降的幅度越大，速率越快，发生耐受的概率越高。研究发现，12个月内sIgE下降幅度达90%时，鸡蛋过敏患儿发生鸡蛋耐受的可能性为78%，牛奶过敏患儿发生牛奶耐受的可能性为66%^{［43‐44］}。

美国食物过敏指南指出，如果对食物过敏发生了耐受，重新引入该食物不会导致AD反复发作或恶化^［45］。

（三）指导过敏原特异性免疫治疗（allergen‐specific immunotherapy，AIT）：一项对来自13个国家23项随机对照研究的1957例成人和儿童AD患者进行的Meta分析结果显示，针对气源性过敏原的皮下免疫治疗和舌下免疫治疗，尤其是尘螨，都可以显著改善AD患者的病情严重度和生活质量，但是这两种治疗方式的不良反应较多，且皮下免疫治疗多于舌下免疫治疗^［46］。也有研究证实，伴有I型过敏反应的AD患者获益更多，且对于重度AD患者效果更好^{［47‐48］}。

欧洲AD治疗指南并不推荐AIT作为AD患者的常规治疗方法，但对于尘螨过敏、桦树和草花粉过敏患者和重度AD患者，且暴露于过敏原有临床加重病史者可以考虑。另外，对于那些合并过敏性鼻炎、过敏性结膜炎或过敏性哮喘的患者可以使用^［40］。美国AD指南推荐特异性免疫治疗用于难治、不耐受或无法使用中等效能糖皮质激素局部外用治疗的中重度AD患者^［49］。

（四）指导干预特应性进程：通常AD是特应性进程的首发症状，AD也是发生其他过敏反应的重要风险因素，较早干预AD可减缓特应性进程，阻止过敏性鼻炎或哮喘的发生^［34］。与没有AD的儿童相比，AD患儿发生哮喘的风险更高（OR = 2.14），约30%的AD患儿可并发哮喘，婴儿期AD会增加儿童后期发生食物过敏和呼吸道过敏（过敏性鼻炎和哮喘）的风险^［44］。

研究发现，婴儿期鸡蛋过敏与AD共存，会增加儿童早期呼吸道过敏症状和气源性过敏原致敏^［50］。除了食物过敏，对猫皮屑和屋尘螨等气源性过敏原过敏也会增加AD患者并发哮喘的风险，早发AD及合并屋尘螨致敏增加儿童早期过敏性鼻炎的风险^［51］。

四、哪些AD患者需要进行sIgE检测？

AD是一种复杂的多因素疾病，过敏原是AD发生、发作或加重的常见环境因素之一。牛奶、鸡蛋、小麦、大豆、坚果和花生最常与婴幼儿AD恶化相关。对于年龄较大的儿童、青少年和成人，食物过敏较少见，而吸入性过敏原过敏较多，如尘螨、动物皮屑、霉菌、艾蒿等^［4］。由于环境中吸入性过敏原远比食物过敏原广泛，难以根据临床表现找到临床症状与吸入性过敏原暴露之间的关系，更需要过敏原检测帮助确定相关性^［52］。

早期检测过敏原有助于识别诱发因素，并对过敏性疾病进行早期干预，利于AD的疾病管理。一般临床上遇到以下情况时，应进行血清过敏原检测。

（一）既往发生过速发型变态反应的AD患者：速发型变态反应即I型变态反应，主要由IgE介导，症状包括①眼部：过敏性结膜炎，表现为眼痒、结膜红肿、充血等；②鼻部：过敏性鼻炎，表现为鼻痒、喷嚏、流涕；③气管、肺：过敏性哮喘、变应性支气管肺曲霉病等；④消化道：表现为腹痛、腹泻；⑤皮肤：荨麻疹样皮损、过敏性血管性水肿、变应性速发型接触性反应等；⑥系统过敏反应（anaphylaxis）：一种严重的全身过敏反应，可涉及多个系统，通常起病迅速，有时甚至致命^［53］。

如在进食、闻到气味或接触某种特定食物后数分钟至数小时内发生速发型变态反应表现的AD患者，建议进行血清sIgE检测^［52］。如果类似反应反复发生，应尽早检测。

（二）中重度AD患者，尤其是规范化治疗效果欠佳者：约三分之一的中重度AD患儿对食物蛋白有IgE介导的临床反应，该人群的食物过敏发生率明显高于一般人群^［25］。欧洲特应性皮炎特别工作组（ETFAD）建议，对中度至重度AD患者进行过敏原检查，具体取决于个人病史；对5岁以下规范治疗症状仍持续存在的中重度AD患儿进行食物过敏原（即牛奶、鸡蛋、小麦、大豆、花生）检测^［4］。

除了食物过敏原，暴露于气源性过敏原（宠物皮屑、尘螨和花粉）也会增加AD发作和加重的风险。有研究发现，92%的重度AD患者和83%的中度AD患者中检测到气源性sIgE。对猫皮屑过敏原的致敏最常见，其次是桦树花粉、草花粉等^［54］。

（三）有家族过敏史的AD患者：AD的发病与遗传和环境等因素关系密切，家族成员有过敏性疾病史是本病的最强风险因素。父母均无过敏性疾病史，其后代仍有15% ~ 20%的过敏风险；父母任何一方有过敏性疾病史，其后代有近50%的过敏风险；如果父母双方均有过敏性疾病史，则其后代有高达70%的过敏风险^［55］。对于有家族过敏史的AD患者，建议结合家族史进行血清sIgE检测。

（四）有其他过敏性疾病表现的AD患者：AD往往与其他过敏性疾病共存，研究发现，北京地区0 ~ 14岁患有哮喘的儿童中45.2%同时患有AD^［56］。

为了有效地管理过敏性疾病及延缓特应性进程，在AD患者首诊和周期性随访的过程中，建议进行血清sIgE检测，以明确是否存在其他过敏性疾病，包括哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、食物过敏等，同时收集有关家族性的特应性疾病信息。

（五）即使无上述情况，AD患者或患儿家长仍认为存在过敏原刺激导致疾病发作或加重：临床上部分AD患儿护理人员确信食物是导致AD复发或加重的因素，因此存在盲目避食的情况，严重时导致患儿出现低蛋白血症、营养不良甚至生长发育落后等情况，对于此类情况，临床医生需要详细告知血清sIgE检测的意义和局限性，同时对结果进行正确解读，避免出现盲目避食的情况。

推荐意见1：建议AD患者进行血清sIgE检测以明确过敏诱因，尤其是以下患者：①既往发生过速发型变态反应的AD患者；②中重度AD患者，尤其是规范化治疗效果欠佳者；③有家族过敏史的AD患者；④对于同时患有哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、食物过敏等合并症的AD患者。（强推荐）

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